Änderungen in der Pflegeversicherung

Das Pflegestärkungsgesetz II regelt die gesetzliche Pflegeversicherung ab 2017 neu. Zentral sind die Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und die Einführung von fünf Pflegegraden anstelle der bisherigen drei Pflegestufen. Höhere Leistungen der Pflegeversicherung gibt es vor allem im ambulanten Bereich. Pflegebedürftige, die bereits vor 2017 Leistungen der Pflegeversicherung erhalten haben, werden in die neuen Pflegegrade übergeleitet und haben einen umfassenden Bestandsschutz.

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Pflegerin kümmert sich um alte Frau
Pflegerin kümmert sich um alte Frau

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff orientiert sich nicht mehr am Grad der Hilfebedürftigkeit, der in Minuten berechnet wurde, sondern am Grad der Selbstständigkeit einer Person. Er berücksichtigt neben körperlichen Einschränkungen auch psychische und geistige Einschränkungen.

Tab. 1: Die Leistungen der Pflegeversicherung ab 2017 im Überblick

Leistungen

Pflegegrad 1

Pflegegrad 2

Pflegegrad 3

Pflegegrad 4

Pflegegrad 5

Pflegegeld

-

316 €

545 €

728 €

901 €

Pflegesach-leistung

-

689 €

1.298 €

1.612 €

1.995 €

Tages- und Nachtpflege

-

689 €

1.298 €

1.612 €

1.995 €

Entlastungs-betrag

125 €

125 €

125 €

125 €

125 €

stationäre Pflege

125 €

770 €

1.262 €

1.775 €

2.005 €

Die Überleitung der Pflegestufen in Pflegegrade

Kein Pflegebedürftiger, der bereits vor der Gesetzänderung eingestuft wurde, soll weniger Leistungen als vorher beziehen. Dazu wurden umfangreiche Überleitungs- und Bestandschutzregelungen getroffen. Die Überführung der bestehenden Pflegestufen in die neuen Pflegegrade erfolgt nach festen Regeln und automatisch. Es ist kein Antrag dazu nötig, es erfolgt auch keine neue Begutachtung.

Für die Überleitung gilt, dass eine pflegebedürftige Person ohne Einschränkung der Alltagskompetenz in den nächsthöheren Pflegegrad eingeordnet wird, während eine pflegebedürftige Person mit Einschränkung der Alltagskompetenz in den übernächsten Pflegegrad eingeordnet wird.

  • Ohne Einschränkung der Alltagskompetenz:  Pflegestufe + 1 = Pflegegrad
  • Mit     Einschränkung der Alltagskompetenz:  Pflegestufe + 2 = Pflegegrad

Beispiele: Herr G. hat Diabetes und die Pflegestufe 2. Ab dem 01.01.2017 wird Herr G. dem Pflegegrad 3 zugeordnet.
Frau H. leidet unter Demenz. Neben der Pflegestufe 1 ist eine eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt worden. Ab dem 01.01.2017 wird Frau H. dem Pflegegrad 3 zugeordnet.

Bestandsschutz nach Überleitung

Für den sich ergebenden Pflegegrad besteht Bestandsschutz. Wenn sich bei einer späteren Begutachtung nach dem neuen Recht ein geringerer Pflegegrad ergeben würde, bleibt es beim höheren Pflegegrad, wie er nach den Überleitungsregelungen ermittelt wurde. Der Bestandsschutz gilt auch bei einem Wechsel der Krankenkasse. Zudem soll eine Besitzstandsgarantie für bisher bezogene Leistungen sicherstellen, dass Verbraucher, die 2016 Anspruch auf Pflegegeld und Pflegesachleistungen hatten, 2017 mindestens so viel wie vorher erhalten.

In Pflegeheimen gibt es ab dem 01.01.2017 einen einrichtungseinheitlichen Eigenanteil für Pflegebedürftige. Dessen Höhe ist nicht mehr abhängig vom Grad der Pflegebedürftigkeit. Dadurch kann es dazu kommen, dass der Eigenanteil vor allem in niedrigen Pflegegraden steigen würde. Aber auch für diesen Eigenanteil gilt eine Besitzstandsgarantie. Die Pflegekasse muss in den Fällen, in denen der Eigenanteil von Pflegebedürftigen im Heim durch die Umstellung auf die Pflegegrade steigt, an das Pflegeheim einen Zuschlag zahlen, der die Differenz abdeckt. 

Die neue Begutachtung

Bei einer Antragstellung auf Pflegebedürftigkeit ab dem 01.01.2017 begutachten Gutachter (in der Regel des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, MDK) nach den neuen Begutachtungsrichtlinien.

TIPP: Pflegebedürftige sollten bei der Begutachtung, die in der Regel zu Hause erfolgt, möglichst eine Vertrauensperson bei sich haben. Sie können sich vorbereiten, indem Sie sich schon vorab z.B. durch das Ausfüllen einer Checkliste Gedanken über den bestehenden Hilfebedarf machen. Der Ratgeber der Verbraucherzentrale „Das Pflegegutachten“ enthält eine umfangreiche Checkliste.

Bei der Begutachtung wird in sechs Modulen erfasst, ob eine Person eine Tätigkeit „selbstständig“, „überwiegend selbstständig“, „überwiegend unselbstständig“ oder nur „unselbstständig“ ausführen kann oder Einschränkungen aufweist. Beispiele:

  1. Mobilität: Kann die Person ihre Position im Bett alleine verändern, sich im Stuhl aufrecht halten und sich ohne Hilfe von anderen Personen bewegen?
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Ist die Person örtlich und zeitlich orientiert, kann sie Risiken und Gefahren erkennen, kann sie Bedürfnisse äußern?
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Ist die Person nachts sehr unruhig,  aggressiv sich selbst oder anderen gegenüber?
  4. Selbstversorgung: Kann die Person Urin und Stuhlgang kontrollieren, zur Toilette gehen, sich selbstständig waschen, anziehen und selbstständig essen?
  5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen oder Belastungen: Müssen Medikamente oder Spritzen verabreicht werden, Verbände gewechselt werden? Fallen regelmäßige Besuche bei Ärzten oder therapeutischen Einrichtungen an?
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Kann die Person ihren Tagesablauf selbstständig gestalten?

Ab 2018 dürfen zwischen Antragstellung und der Entscheidung der Pflegekasse höchstens 25 Arbeitstage (5 Wochen) liegen. Diese Frist gilt nicht für das Jahr 2017: Durch die Umstellung auf das neue System werden Begutachtungen und Entscheidungen später erfolgen. Ausnahmen gelten bei besonderer Dringlichkeit. Weisen Sie bei der Antragstellung darauf hin.

Tab. 2: Die fünf Pflegegrade
Je nach Grad der Selbstständigkeit werden Punkte vergeben, die dann zusammengezählt und unterschiedlich gewichtet werden. Im Ergebnis sind Punktwerte zwischen 0 bis 100 möglich, die die 5 Pflegegrade ergeben:

Pflegegrad

Einschätzung

Gewichtete Punkte

Pflegegrad 1

geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte

Pflegegrad 2

erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte

Pflegegrad 3

schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte

Pflegegrad 4

schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte

Pflegegrad 5

schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

ab 90 bis 100  Gesamtpunkte

Gesetzlich verankert: regelmäßige Pflegeberatung

Pflegebedürftige, die zu Hause gepflegt werden und Pflegegeld beziehen, müssen sich regelmäßig von einer anerkannten Beratungsstelle beraten lassen:

  • bei Pflegegrad 2 und 3 einmal halbjährlich,
  • bei Pflegegrad 4 und 5 einmal vierteljährlich.

Menschen mit Pflegegrad 1 und Pflegebedürftige, die Pflegesachleistung beziehen, können einen Beratungsbesuch freiwillig einmal halbjährlich in Anspruch nehmen. Anspruch haben nicht nur Pflegebedürftige selbst, sondern auch deren pflegende Angehörige. Pflegeberater sollen festzustellen, ob Pflegebedürftige gut versorgt sind. Sie können aber auch Fragen beantworten und Hinweise zur Pflege, zu Pflegehilfsmitteln und zu Entlastungsangeboten geben. Pflegebedürftige können sich aussuchen, wer die die Pflegeberatung durchführt (Pflegeberater der Pflegekassen, Pflegefachkräfte von zugelassenen Pflegeeinrichtungen und von Beratungsstellen, die von den Pflegekassen anerkannt sind). Bei Bedarf kommen Pflegeberater auch ins Haus. Die Beratungsbesuche müssen der Pflegekasse gegenüber nachgewiesen werden, sonst kann diese das Pflegegeld kürzen oder streichen. Die Kosten übernimmt die Pflegekasse bzw. das private Versicherungsnehmen (bei Pflegegrad 2 und 3 bis zu 23 Euro; bei Pflegegrad 4 und 5 bis zu 33 Euro).

Weitere Informationen: Ratgeber der Verbraucherzentrale

  • Pflegefall – was tun? Schritt für Schritt zu guter Pflege
  • Das Pflegegutachten. Antragstellung, Begutachtung, Bewilligung, mit großer Checkliste für den Pflegebedarf
  • Pflege zu Hause organisieren. Was Angehörige wissen müssen.

Telefonische Patientenberatung der Verbraucherzentrale Hessen unter 09001 97 20 13, montags 10 bis 14 Uhr. 1,75 € pro Minute aus dem deutschen Festnetz; Mobilfunkpreise können abweichen.

Informationen im Internet auf www.verbraucher.de

Quelle: Verbraucherzentrale Hessen

Stand: Juni 2017