Den Heil- und Kostenplan entschlüsseln

Seit Krankenkassen nur feste Zuschüsse für Zahnersatz zahlen, fallen die Kosten für Patienten meist hoch aus. Zahnärzte erstellen Angebote für eine Versorgung mit einem Heil- und Kostenplan. Dieser enthält zahlreiche Kürzel. Patienten sollten wissen, wie der Kostenplan zu lesen ist. Wer wenig Geld hat, erhält auf Antrag einen höheren Zuschuss von seiner Kasse.

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Heil- und Kostenplan

Wer erhält einen doppelten Zuschuss?

Wer nur wenig finanzielle Mittel zur Verfügung hat, kann einen höheren Zuschuss als den Festzuschuss bekommen („Härtefallregelung“). Der Krankenkasse müssen Unterlagen vorgelegt werden, die die finanzielle Notlage belegen, etwa Einkommensnachweise, BaföG- oder Sozialhilfebescheide. Anspruchsberechtigt sind diejenigen, deren monatliches (Familien-) Bruttoeinkommen bestimmte Grenzen nicht überschreitet:

  • Alleinstehende: 1.190 Euro
  • mit einem Angehörigen: 1.636,25 Euro
  • mit zwei Angehörigen: 1.933,75 Euro
  • für jeden weiteren Angehörigen: zusätzliche 297,50 Euro
    (Stand 2017).

Die Krankenkassen zahlen in diesen Fällen einen Zuschuss in doppelter Höhe. Wer von den Zuzahlungen zu Arznei- und Heilmitteln befreit ist, fällt nicht automatisch unter die Härtefallregelung bei Zahnersatz. Es ist stets eine gesonderte Prüfung erforderlich.

Wer trotz des doppelten Zuschusses die Zahnarztrechnung nicht in voller Höhe bezahlen kann, erhält von der Krankenkasse auf Antrag auch die Restkosten. Dies gilt aber nur für die Kosten einer Regelversorgung.

Tipp:

Es gibt eine gleitende Härtefallregelung. Das bedeutet, dass man einen höheren Teilzuschuss erhalten kann, wenn man etwas mehr verdient als die oben angegebenen Grenzwerte. Es kann sich also lohnen, bei der Krankenkasse danach zu fragen.

Den Heil- und Kostenplan lesen lernen

Der Zahnarzt muss vor Beginn der Behandlung eine Art Kostenvoranschlag erstellen, den Heil- und Kostenplan. Darin müssen der Befund, die geplante Versorgung, die voraussichtlichen Kosten sowie der Eigenanteil genau aufgeführt sein. Der Kostenplan muss vor der Behandlung bei der Krankenkasse eingereicht und von dieser genehmigt werden. Um einen Überblick über die voraussichtlichen Kosten zu erhalten, sollte man sich den Heil- und Kostenplan genau ansehen und die einzelnen Positionen überprüfen. Die Kürzel sind jedoch oft schwer verständlich. Am besten lässt man sich alles vom Zahnarzt erläutern.

Auf der ersten Seite des Heil- und Kostenplans werden die Daten eingetragen, die die Regelversorgung betreffen. Die zweite Seite muss nur ausgefüllt werden, wenn mehr als die Regelversorgung gewählt wird. Auf beiden Seiten müssen die voraussichtlichen Kosten aufgelistet werden:

  • Honorar des Zahnarztes
  • Material- und Laborkosten
  • Festzuschuss der Krankenkasse
  • Gesamtsumme
  • Kostenanteil des Patienten

In Abschnitt I. der ersten Seite trägt der Zahnarzt den Befund, die Regelversorgung und die geplante Versorgung ein. Zur Beschreibung werden bestimmte Kürzel verwandt, die auf dem Formular selbst erläutert sind. Jeder Zahn wird mit einer zweistelligen Nummer in das Befundschema (Zeile B) eingetragen. In der Zeile R wird die geplante Regelversorgung bezeichnet. Weicht die beabsichtigte Versorgung von der Regelversorgung ab, wird sie in der Zeile TP (Therapieplanung) dargestellt.

In Abschnitt II. trägt der Zahnarzt die Befunde für die Festzuschüsse ein. In der Spalte IV. trägt die Kasse die Festzuschüsse ein. Hier kann man auch ablesen, ob der Bonus richtig festgesetzt wurde.

In Abschnitt III. werden die voraussichtlichen Gesamtkosten aufgeführt. Im Rahmen der Regelversorgung erhält der Zahnarzt sein Honorar nicht nach der privatärztlichen Gebührenordnung GOZ, sondern nur nach dem Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA). Unter Punkt 9 „Versichertenanteil“ steht der vom Patienten zu zahlende Kostenanteil.

Privatleistungen nur nach schriftlicher Vereinbarung

Wenn man mehr als die Regelversorgung wählt, wird auch die zweite Seite des Kostenplans ausgefüllt. Unter der Rubrik „GOZ“ trägt der Zahnarzt das jeweilige Kürzel der Leistung ein, die die Gebührenordnung dafür vorsieht.

Die Aufschlüsselung der Kosten ist identisch mit den Angaben auf Seite 1. Wichtig ist zu wissen, dass noch weitere Kosten anfallen können, wenn beispielsweise während der Behandlung Schwierigkeiten auftreten, die der Zahnarzt nicht vorhersehen konnte. Darauf muss der Arzt den Patienten aber zuvor hinweisen.

In einem grau unterlegten Feld wird über die Kosten der Regelversorgung informiert. Hierdurch wird ein Vergleich der Mehrkosten mit den Kosten der Regelversorgung möglich.

Nur wenn vor der Behandlung die zweite Seite des Heil- und Kostenplans von Patient und Arzt unterschrieben wurde, ist eine wirksame Vereinbarung über die privat abzurechnenden Leistungen entstanden und der Zahnarzt darf sie in Rechnung stellen.

In vielen Arztpraxen wird die Seite 2 direkt auf dem Briefbogen der Praxis gedruckt. Am Aufbau und dem vorgeschriebenen Inhalt ändert sich dadurch nichts.

Patienten haben Anspruch darauf, vom Zahnarzt einen Kostenvoranschlag bezogen auf die Laborkosten zu erhalten, wenn diese insgesamt voraussichtlich höher als 1.000 Euro ausfallen. Dieser Kostenplan muss die Materialien und die voraussichtlichen Laborgesamtkosten enthalten. Fragen Sie nach weiteren Einzelheiten hinsichtlich Art, Umfang, Ausführung, Berechnungsgrundlage und Herstellungsort der einzelnen Leistungen. Ihr Zahnarzt ist verpflichtet, dies näher zu erläutern.

Die Gebührenordnung bestimmt zudem, dass bei Leistungen, die über das medizinisch notwendige Maß hinausgehen – so genannte Verlangensleistungen – der Steigerungssatz zu nennen ist. Zudem muss erwähnt sein, dass die Krankenkasse die Kosten möglicherweise nicht oder nicht in vollem Umfang übernimmt. Solche Leistungen auf Verlangen sind beispielsweise kosmetische Behandlungen oder die Behandlung von nicht erhaltenswürdigen Zähnen.

Tipps:

  • Fragen Sie den Zahnarzt schon vor der Behandlung nach dem eingesetzten Steigerungsfaktor. Dieser ist für die Höhe der Kosten sehr entscheidend. Setzt der Zahnarzt mehr als den Faktor 2,3 ein, muss er dies im Einzelnen schriftlich begründen. Man kann von seinem Zahnarzt einen ausführlichen Kostenvoranschlag verlangen, der diese Angaben enthält. Dieser Voranschlag kann kostenpflichtig sein, sollte aber angerechnet werden, wenn die Behandlung vorgenommen wird.
  • Verlangen Sie auch einen Kostenvoranschlag für die Laborkosten. So können die einzelnen Kosten ermittelt werden.
  • Stimmen Sie der Behandlung erst dann zu, wenn sämtliche Fragen zu den Behandlungsmethoden und deren Kosten beantwortet sind.
  • Weitet sich die Therapie während der laufenden Behandlung zu einer umfangreicheren Behandlung aus, muss der Zahnarzt einen neuen Heil- und Kostenplan erstellen und der Kasse vorlegen. Erst dann kann die Behandlung fortgesetzt werden.

Weitere Informationen

Informationen im Verbraucherfenster

Durchblick bei den Zahnarztkosten, Teil 1: Kosten senken

Durchblick bei den Zahnarztkosten, Teil 3: Die Zahnarztrechnung verstehen

Durchblick bei den Zahnarztkosten, Teil 4: Sparen beim Zahnersatz im Inland

Beratungsangebote der Verbraucherzentrale Hessen

  • Telefonische Patientenberatung unter 09001 97 20 13, montags 10 bis 14 Uhr. 1,75 € pro Minute aus dem deutschen Festnetz; Mobilfunkpreise können abweichen.
  • Servicetelefon / Auskunft: (069) 97 20 10 - 900, Mo bis Do 10 - 16 Uhr, Fr 10 - 15 Uhr.
  • Homepage: www.verbraucher.de 


Verfasser: Verbraucherzentrale Hessen e. V., Große Friedberger Straße 13-17, 60313 Frankfurt am Main

Stand: Juni 2017